経口摂取再開時にトロミを付ける必要がある患者をどう判断するか
こんにちは、ユウです。
みなさんは、経口摂取を再開する患者さんに、トロミを付けるかどうかで迷ったことはありませんか？
「水でむせたからトロミを付ければよいの？」「絶食後は全員、中間のトロミから始めるの？」「トロミを濃くすれば誤嚥しないの？」と疑問に思うこともあると思います。
経口摂取再開時にトロミが必要かどうかは、むせの有無だけで決めることはできません。意識状態や座位保持、呼吸状態、嚥下機能、これまでの食形態、VE・VFなどの評価結果を組み合わせて判断します。
今回は、経口摂取を再開するときに、どのような患者さんでトロミが必要になりやすいのか、看護師・看護学生が確認したい観察ポイントと判断の流れを、できるだけ分かりやすく解説します。
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この記事でわかること
- 経口摂取再開時にトロミの必要性を判断する考え方
- トロミを付けたほうがよい患者さんの観察ポイント
- トロミの強さを決めるときの注意点
- むせがなくても誤嚥を疑う所見
- 看護師・看護学生が使える実務的な確認手順
目次
- トロミは全員に必要なわけではない
- 経口摂取を再開する前に確認したいこと
- トロミが必要になりやすい患者さんの特徴
- むせだけでは誤嚥を判断できない
- トロミの強さはどのように決めるか
- 経口摂取再開時の実務的な判断手順
- トロミを付けても安全とは限らない
- 看護学生・新人看護師が注意したいポイント
- 記録するときのポイント
- まとめ
- よくある質問
トロミは全員に必要なわけではない
経口摂取を再開する患者さんをみると、「誤嚥を防ぐために、まずトロミを付けたほうがよい」と考えることがあるかもしれません。
しかし、トロミは全員に必要なものではありません。
トロミは、水分などが喉を通過する速さをゆるやかにし、嚥下反射が起こるまでの時間を確保するための補助的な方法です。水分を飲み込むタイミングが遅れている患者さんでは、誤嚥のリスクを下げることがあります。
一方で、水分の嚥下評価でトロミが不要と判断されている患者さんに、必要以上のトロミを付ける必要はありません。
また、トロミを付ければ必ず誤嚥を防げるわけでもありません。
大切なのは、
「むせたからトロミを付ける」
「絶食後だから全員トロミを付ける」
と単純に考えるのではなく、その患者さんがどのような嚥下機能を持っているのかを確認することです。
嚥下機能が低下しており、誤嚥のリスクが許容できない場合には、トロミだけでなく、食形態の変更や経管栄養などを含めて検討します。経口摂取の再開は、医師、看護師、言語聴覚士、管理栄養士などが連携して進めることが基本です。
経口摂取を再開する前に確認したいこと
経口摂取を再開する前には、「飲み込めるか」だけではなく、「食べ始めても全身状態が悪化しないか」を確認します。
全身状態が安定しているか
まず確認したいのは、患者さんの全身状態です。
- 発熱がないか
- 呼吸数や呼吸状態が安定しているか
- SpO₂が大きく変動していないか
- 脈拍や血圧が安定しているか
- 疲労が強くないか
- 栄養状態が改善傾向にあるか
- 嘔気や腹部症状がないか
発熱や呼吸状態の悪化がある場合、すでに誤嚥性肺炎などの感染や呼吸器症状が進行している可能性もあります。
このような状態で無理に経口摂取を開始すると、食事によってさらに呼吸状態が悪化することがあります。
「食べられるか」だけではなく、
今、食事を始めても体力的に耐えられる状態か
という視点が必要です。
意識が保たれているか
経口摂取には、食べ物を認識し、口に取り込み、飲み込む一連の動作が必要です。
そのため、意識レベルが低下している患者さんでは、嚥下反射が遅れたり、食べ物を口の中にため込んだりすることがあります。
確認する項目は次のとおりです。
- 呼びかけに反応するか
- 覚醒状態を保てるか
- 食事中に眠り込まないか
- 食べ物や飲み物を認識できるか
- 指示に従えるか
- 注意を食事に向けられるか
経口摂取開始時の意識レベル低下は、再誤嚥に関連する要因として報告されています。研究報告では、GCS14点以下の意識レベル低下が再誤嚥に関係する因子として挙げられています。
ただし、意識レベルの点数だけで判断するのではなく、実際に覚醒を保てるか、指示に従えるかを確認することが大切です。
座位を保持できるか
嚥下機能がある程度保たれていても、姿勢が崩れていると安全に飲み込めないことがあります。
- ベッド上で安定した座位を取れるか
- 頭部が後ろに反っていないか
- 顎が上がっていないか
- 体幹が左右に傾いていないか
- 食事中に姿勢が崩れないか
- 疲労によって座位保持が難しくならないか
基本的には、可能な範囲で安定した座位を整えます。
顎が上がった状態では、気道に飲み物が入りやすくなることがあります。反対に、患者さんの状態によっては頸部の角度などを調整することが有効な場合もあります。
ただし、姿勢の調整方法は患者さんの疾患や嚥下評価の結果によって異なるため、自己判断で一律に決めないようにします。
トロミが必要かを判断する主な観察ポイント
唾液を飲み込めるか
食事を開始する前に、唾液を飲み込めるかを確認します。
- 唾液を何度も口の中にためていないか
- 唾液でむせていないか
- 喉のゴロゴロした音がないか
- 嚥下後に湿った声になっていないか
- 自分で唾液を吐き出せるか
唾液をうまく飲み込めていない場合、食べ物や水分を安全に飲み込めるとは限りません。
嚥下機能の評価では、唾液嚥下の状況、咳払いの力、喉頭の動きなどを確認します。
咳払いができるか
誤嚥した場合、咳によって気道から異物を排出できることがあります。
そのため、咳払いの力も重要な観察項目です。
- 指示に応じて咳払いができるか
- 咳が弱くないか
- 咳をした後に呼吸が苦しくなっていないか
- 咳をしても痰を出せない状態ではないか
咳が弱い患者さんでは、誤嚥していても十分に排出できない可能性があります。
声の変化がないか
飲み込みの後に、声が濡れたような「湿性嗄声」になる場合があります。
これは、喉の周囲に水分や分泌物が残っている可能性を示す所見の一つです。
例えば、
- 飲水後に声が濁る
- ゴロゴロした声になる
- 咳をした後も声が戻らない
- 食事が進むほど声が変化する
といった場合には、誤嚥や喉頭侵入、咽頭残留などを疑います。
ただし、声の変化がないからといって、誤嚥がないとは限りません。
トロミを付けたほうがよい患者さんの特徴
次のような所見がある場合は、水分や汁物にトロミを付ける判断がされやすくなります。
- 水分でむせる
- お茶や水を飲んだ後に咳が増える
- 飲水後に湿った声になる
- 食後に痰が増える
- 食事中に呼吸が乱れる
- 嚥下反射が遅い
- 口腔内に食べ物や水分をため込む
- 意識が低下している
- 食事中に眠ってしまう
- 座位保持や姿勢の調整が難しい
- 脳卒中後などで嚥下機能が低下している
- VE・VFで誤嚥や喉頭侵入が確認されている
- 以前から水分にトロミを付けていた
特に、水分は固形物よりも流れが速く、嚥下反射が遅れている患者さんでは気道に入りやすいことがあります。
そのため、「食事は食べられるが、水分だけむせる」という患者さんでは、食事全体ではなく水分や汁物だけにトロミを付けることがあります。
反対に、食事そのものを口の中でまとめられない、咽頭に残留する、飲み込む力が弱いといった場合には、水分だけではなく、食事の形態全体を調整する必要があります。
むせだけでは誤嚥を判断できない
「むせていないから大丈夫」と考えてしまうことがありますが、むせがない誤嚥もあります。
これは、いわゆる不顕性誤嚥です。
咳反射が弱い患者さんや、意識障害・神経疾患がある患者さんでは、誤嚥していても強くむせないことがあります。
そのため、むせの有無だけでなく、次の変化を一緒に確認します。
- 食後に痰が増える
- 痰の性状が変化する
- 湿性嗄声が出る
- 食事中や食後に呼吸数が増える
- SpO₂が低下する
- 食後に疲労が強くなる
- 発熱を繰り返す
- 咳が数時間後から増える
- 呼吸音に変化がある
ただし、SpO₂の低下や発熱があれば必ず誤嚥というわけではありません。基礎疾患や肺炎、無気肺など、ほかの原因も考えます。
重要なのは、食事との時間的な関係を含めて観察することです。
VE・VFの結果がある場合は、その内容を優先する
嚥下内視鏡検査（VE）や嚥下造影検査（VF）は、嚥下の安全性を詳しく確認するための検査です。
嚥下内視鏡検査（VE）
VEでは、鼻から内視鏡を入れて、嚥下前後の喉の状態を観察します。
- 喉頭侵入や誤嚥の有無
- 咽頭残留
- 分泌物の貯留
- 嚥下後の声や咳
- 姿勢や食形態を変えたときの反応
などを確認できます。
嚥下造影検査（VF）
VFでは、造影剤を含む飲食物を飲み込む様子を、X線透視で確認します。
- 食べ物がどのように移動しているか
- 嚥下反射のタイミング
- 喉頭侵入や誤嚥
- 咽頭残留
- トロミや姿勢変更による変化
などを評価できます。
VEやVFで「どの程度のトロミなら安全に飲み込めるか」が確認されている場合は、その結果を優先します。
検査結果があるにもかかわらず、現場の印象だけでトロミの濃さを変えるのは避けます。
トロミの強さはどう決めるか
トロミは、一般的に次のような段階で考えます。
薄いトロミ
スプーンを傾けると、すっと流れる程度です。
水分に少し粘度を加えた状態で、比較的飲みやすい一方、嚥下反射がかなり遅れている患者さんでは不十分なことがあります。
中間のトロミ
スプーンを傾けると、とろとろと流れる程度です。
絶食後に嚥下訓練を始める場合など、判断材料が十分でない状況では、中間のトロミ程度から開始する考え方があります。
ただし、これはあくまで暫定的な対応です。すべての患者さんに中間のトロミが適しているわけではありません。
濃いトロミ
スプーンを傾けても流れにくく、形状が保たれる程度です。
嚥下反射が遅い患者さんでは有効な場合がありますが、濃すぎることで飲み込みにくくなったり、咽頭に残留したりすることがあります。
つまり、
トロミは濃ければ濃いほど安全、というわけではありません。
患者さんによっては、トロミが濃すぎることで摂取量が減ったり、水分不足につながったりする可能性もあります。
トロミ剤は、製品によって必要量や性状が異なります。作る人によって濃さが変わらないように、使用する製品の説明や施設の手順を確認します。
経口摂取再開時の実務的な判断手順
看護師・看護学生が判断の流れを整理するときは、次の順番で考えると分かりやすくなります。
1. 全身状態を確認する
発熱、呼吸状態、循環状態、疲労の程度を確認します。
経口摂取を開始できる状態かどうかを、まず判断します。
2. 意識と覚醒状態を確認する
呼びかけに反応し、食事中に覚醒を保てるかを確認します。
眠気が強い場合や、指示に従えない場合は、無理に開始しないことも重要です。
3. 座位保持と姿勢を整える
安定した座位を取れるか、頭頸部や体幹の位置が適切かを確認します。
必要に応じて、クッションや枕を使用して姿勢を調整します。
4. 唾液嚥下と咳払いを観察する
唾液を飲み込めるか、咳払いができるか、湿性嗄声がないかを確認します。
5. 以前の食形態を確認する
入院前や絶食前に、どのような食事を摂取していたかを確認します。
- 普通食だったか
- 刻み食やソフト食だったか
- 水分にトロミを付けていたか
- トロミの濃さはどの程度だったか
- 直前までむせや咳があったか
この情報は、経口摂取再開時の重要な判断材料です。
6. 必要に応じてVE・VFの結果を確認する
検査結果がある場合は、どの食形態やトロミの濃さで安全に飲み込めたのかを確認します。
7. 安全に飲める最小限のトロミから調整する
トロミが必要と判断された場合でも、最初から濃いトロミにするとは限りません。
患者さんの嚥下機能に合わせて、安全性を保ちながら、できるだけ飲みやすい濃さを検討します。
8. 摂取後の変化を確認する
食事中だけでなく、食後も観察します。
- 咳が増えていないか
- 声が濡れていないか
- 痰が増えていないか
- SpO₂が低下していないか
- 呼吸状態が変化していないか
- 発熱がないか
- 疲労が強くなっていないか
異常があれば、摂取を継続してよいかを再評価し、医師や言語聴覚士などに報告します。
トロミを付けても安全とは限らない
トロミを付けると、水分が喉を通過する速度を調整できます。
しかし、トロミは誤嚥を完全に防ぐものではありません。
また、トロミを付けたことで新たな問題が起こることもあります。
- 口の中に残る
- 喉に残留する
- 飲み込む回数が増える
- 飲水量が減る
- 患者さんが飲みたがらなくなる
- トロミの濃さによってはむせる
- 薬を飲みにくくなる
特に、濃いトロミは「安全そう」に見えますが、患者さんによってはかえって飲み込みにくくなります。
そのため、観察では「むせないか」だけでなく、
必要な量を無理なく摂取できているか
も確認します。
水分摂取量が減っている場合は、トロミの濃さや飲み物の種類、提供方法を含めて見直す必要があります。
看護学生・新人看護師が注意したいポイント
「水でむせる＝必ずトロミ」ではない
水分でむせることは、トロミを検討するきっかけになります。
しかし、むせの原因は嚥下機能低下だけではありません。
- 一口量が多い
- 飲む速度が速い
- 姿勢が悪い
- 呼吸苦がある
- 口腔内に唾液や痰が多い
- 注意が食事からそれている
などの可能性もあります。
むせた状況を具体的に確認し、必要に応じて一口量や姿勢、ペースを調整します。
食事と水分を分けて考える
食事は安全に摂取できても、水分でむせる患者さんがいます。
この場合、水分だけにトロミを付け、食事は別の形態で提供することがあります。
反対に、食べ物をまとめられない、咽頭残留が多い場合は、食事全体の形態調整が必要になることがあります。
以前の食形態を確認する
患者さんが以前どの程度のトロミで飲んでいたのかは、重要な情報です。
本人や家族、前の病棟、施設、訪問看護などから情報を集めます。
「以前からトロミを使用していた」というだけでなく、どの程度の濃さだったのかまで確認できると、より安全な再開につながります。
自己判断でトロミの濃さを変更しない
トロミの濃さは、嚥下評価や施設の指示に基づいて調整します。
むせたから濃くする、飲みにくそうだから薄くするという変更を、看護師個人の判断だけで行わないようにします。
変更が必要と考えた場合は、患者さんの反応を記録し、医師や言語聴覚士などに相談します。
経口摂取再開時の看護観察チェックリスト
開始前
- 全身状態は安定しているか
- 発熱はないか
- 呼吸苦や呼吸状態の悪化はないか
- 意識・覚醒状態は保たれているか
- 指示に従えるか
- 安定した座位が取れるか
- 唾液を飲み込めるか
- 咳払いができるか
- 湿性嗄声はないか
- 以前の食形態やトロミ条件を確認したか
- VE・VFの結果や摂取指示を確認したか
摂取中
- 一口量は適切か
- 飲み込むまでに時間がかかっていないか
- むせや咳がないか
- 声が濡れていないか
- 呼吸状態に変化がないか
- 姿勢が崩れていないか
- 疲労や眠気が出ていないか
- 口腔内に食べ物が残っていないか
摂取後
- 咳や痰が増えていないか
- 湿性嗄声がないか
- SpO₂が低下していないか
- 呼吸数が増えていないか
- 疲労が強くなっていないか
- 発熱や呼吸状態の悪化がないか
- 必要量を摂取できたか
- トロミが濃すぎて飲水量が減っていないか
記録するときのポイント
経口摂取再開時の記録では、「むせなし」だけでは情報が不足します。
次のように、具体的に記録します。
記録例
覚醒良好。ベッド上で座位保持可能。水分は中間のトロミで提供した。1口目、嚥下まで約5秒。むせ・咳嗽なし。嚥下後の湿性嗄声なし。SpO₂ 96％から変化なし。5口摂取後も呼吸状態に変化なし。
異常があった場合は、次のように記録します。
水分摂取後に湿性嗄声と咳嗽あり。咳嗽後も声の濁りが持続したため摂取を中止。SpO₂ 95％から92％へ低下。呼吸数増加を認め、担当看護師および言語聴覚士へ報告した。
「むせた」「大丈夫そう」だけではなく、
- 何を
- どの濃さで
- どのくらい
- どのように摂取したか
- 摂取前後で何が変化したか
を記録することが大切です。
まとめ
経口摂取再開時にトロミを付ける必要があるかどうかは、むせの有無だけでは判断できません。
判断するときは、次の項目を組み合わせます。
- 全身状態が安定しているか
- 意識と覚醒状態が保たれているか
- 安定した座位を取れるか
- 唾液を安全に飲み込めるか
- 咳払いができるか
- 水分でむせたり、湿性嗄声が出たりしないか
- 以前の食形態やトロミ条件はどうだったか
- VE・VFでどのような結果が出ているか
- 摂取後に痰や呼吸状態の変化がないか
トロミは、誤嚥を減らすための補助的な方法です。
「濃ければ濃いほど安全」というわけではなく、患者さんによっては飲み込みにくさや摂取量低下につながることもあります。
そのため、
その患者さんにとって、安全に飲み込めて、必要な量を摂取できる濃さはどの程度か
という視点で考えることが重要です。
よくある質問
Q1. 水でむせた患者さんには、すぐにトロミを付ければよいですか？
水でむせた場合はトロミを検討するきっかけになりますが、すぐに濃いトロミへ変更するとは限りません。
一口量や摂取速度、姿勢、覚醒状態なども確認し、必要に応じて嚥下評価を行います。
Q2. 絶食後は全員、中間のトロミから始めるのですか？
全員に必要なわけではありません。
判断材料が少ない場合に、中間のトロミ程度から開始する考え方はありますが、患者さんの嚥下機能や施設の基準、医師・言語聴覚士の指示を優先します。
Q3. むせなければ誤嚥していないと考えてよいですか？
いいえ。
咳反射が弱い患者さんでは、誤嚥していてもむせないことがあります。湿性嗄声、痰の増加、食後の呼吸状態、SpO₂の変化、発熱なども確認します。
Q4. トロミを濃くすれば、誤嚥の危険は下がりますか？
濃くすることで安全性が高まる患者さんもいますが、濃ければよいとは限りません。
濃すぎると飲み込みにくくなり、咽頭残留や摂取量低下につながる可能性があります。個別の嚥下評価に基づいて調整します。
Q5. VEやVFの結果がある場合、看護師は何を確認すればよいですか？
どの食形態、どのトロミの濃さ、どの姿勢や摂取方法で安全に飲み込めたのかを確認します。
検査結果だけでなく、実際の食事中・食後のむせ、声、痰、呼吸状態の変化も継続して観察します。
