術後合併症　~深部静脈血栓症（DVT）～

こんにちは、ユウです。

手術後の患者さんを受け持つと、弾性ストッキングや間欠的空気圧迫法が使われていることがあります。看護学生さんのなかには、「術後は寝ているから血栓ができる」と覚えているものの、何を観察し、どのような変化を報告すべきか迷う方もいるのではないでしょうか。

深部静脈血栓症（DVT）は、下肢などの深部静脈に血栓が形成される病気です。血栓が肺動脈へ移動すると、命に関わる肺血栓塞栓症（PTE）を起こすことがあります。

私も新人の頃は、DVTの観察といえば「下肢の腫れ」と「ホーマンズ徴候」を確認すればよいと思っていました。しかし、実際には下肢症状がはっきりしない患者さんもいます。また、ホーマンズ徴候は診断精度が低く、足背動脈の触知もDVTの有無を判断する検査ではありません。

大切なのは、患者さんのリスクを術前から把握し、左右差や経時変化を観察しながら予防を続け、突然の呼吸困難や胸痛、SpO₂低下を見逃さないことです。この記事では、術後DVTの原因、症状、検査、予防と看護を、実習で使える形に整理します。

深部静脈血栓症（DVT）とは

深部静脈血栓症（DVT：Deep Vein Thrombosis）は、主に下肢や骨盤内の深部静脈に血栓が形成された状態です。

DVTと肺血栓塞栓症（PTE：Pulmonary Thromboembolism）は、合わせて静脈血栓塞栓症（VTE：Venous Thromboembolism）と呼ばれます。

下肢などにできた血栓が静脈を流れ、下大静脈から右心房・右心室を経て肺動脈を閉塞するとPTEを発症します。肺静脈へ流れ込むわけではない点に注意してください。

根拠文献：日本循環器学会・日本肺高血圧・肺循環学会「2025年改訂版 肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症および肺高血圧症に関するガイドライン」

術後にDVTが起こりやすい理由

DVTの形成には、次の3つの要因が関係します。これはウィルヒョウの三徴と呼ばれます。

1．血流の停滞

下肢静脈の血液を心臓へ戻すためには、歩行や足関節運動によるふくらはぎの筋ポンプ作用が重要です。手術中の長時間の同一体位や術後の安静によって下肢を動かさない時間が続くと、静脈血が停滞しやすくなります。

2．血管内皮の障害

手術操作、外傷、炎症、静脈カテーテルなどによって血管内皮が障害されると、血栓形成が促されます。

3．血液凝固能の亢進

手術侵襲による凝固反応の亢進に加え、悪性腫瘍、妊娠・産褥、エストロゲン製剤、先天性・後天性の血栓性素因などがあると、血液が固まりやすくなります。

根拠文献：日本循環器学会・日本肺高血圧・肺循環学会合同ガイドライン（2025年改訂版・PDF）

DVTのリスクが高い患者さん

術後の患者さん全員が同じリスクではありません。次の要因が重なるほど、VTEの発症リスクは高くなります。

• VTEの既往歴
• 大きな手術、長時間手術、緊急手術
• 長期臥床、麻痺、活動性の低下
• 悪性腫瘍や抗がん薬治療
• 高齢、肥満
• 妊娠・産褥、エストロゲンを含む経口避妊薬やホルモン補充療法
• 外傷、骨折
• 心不全、重症感染症、炎症性疾患
• 血栓性素因

発症時期を「術後1週間以内」と限定して覚えるのは適切ではありません。術式や患者さんの状態によっては、退院後もリスクが続きます。入院中だけでなく、退院後の活動や服薬、受診が必要な症状についても説明します。

参考：NICE guideline NG89：Venous thromboembolism in over 16s

DVTでみられる症状

DVTでは、次のような症状がみられることがあります。

• 片側下肢の腫脹
• 下腿や大腿の疼痛、圧痛、重だるさ
• 熱感、発赤、皮膚色の変化
• 左右の下腿周径差
• 表在静脈の怒張

DVTは無症状のこともあります。症状がないことだけで否定することはできません。また、浮腫や疼痛は術後の炎症、心不全、蜂窩織炎、リンパ浮腫などでも生じるため、症状だけで確定診断はできません。

ホーマンズ徴候だけで判断してはいけない

ホーマンズ徴候は、膝を伸ばした状態で足関節を背屈させたときに、ふくらはぎの痛みが生じる所見です。以前はDVTの代表的な徴候として知られていました。

しかし、ホーマンズ徴候は感度・特異度とも十分ではなく、陽性でもDVTとは限らず、陰性でもDVTを除外できません。この徴候を診断目的で繰り返し誘発するのではなく、自然に生じている疼痛、腫脹、熱感、左右差とリスク因子を観察し、疑わしい場合は速やかに報告します。

参考文献：Ambesh P, et al. Homan’s sign for deep vein thrombosis: A grain of salt? Indian Heart Journal. 2017

足背動脈の触知でDVTは判断できない

足背動脈の触知は、下肢の動脈血流を確認する観察です。一方、DVTは静脈に生じる血栓症です。

したがって、足背動脈が触れるからDVTがないとはいえず、触れにくいからDVTがあるともいえません。足背動脈、皮膚色、冷感、毛細血管再充満などは末梢循環評価として重要ですが、DVTを判定する所見とは分けて考えます。

なお、弾性ストッキングなどの圧迫療法を行う際には、末梢動脈疾患の有無や皮膚状態の確認が必要です。装着の適否は、患者さんのリスクと禁忌を確認し、施設の手順や指示に従って判断します。

DVTの検査

Dダイマー

Dダイマーは、血栓が形成され、分解される過程で増加する検査値です。ただし、手術後、外傷、炎症、感染、悪性腫瘍、妊娠、高齢などでも上昇します。

術後はDダイマーが上昇しやすいため、高値だけでDVTと診断することはできません。検査前確率、症状、経過、画像検査などを組み合わせて評価します。

下肢静脈超音波検査

下肢静脈超音波検査は、血栓の有無や部位を確認するために用いられる重要な画像検査です。臨床的にDVTが疑われる場合は、検査や診察につなげられるよう、症状の発症時刻、左右差、周径、疼痛、バイタルサインなどを整理して報告します。

根拠文献：NICE guideline NG158：Venous thromboembolic diseases－diagnosis and management

肺血栓塞栓症（PTE）とは

PTEは、主に深部静脈で形成された血栓が肺動脈を閉塞し、肺循環やガス交換に障害を起こす病態です。閉塞する血管の範囲や患者さんの心肺機能によって、ほとんど症状がない場合から、ショックや心停止に至る場合まで重症度は大きく異なります。

DVTを早期に発見することは大切ですが、下肢症状が目立たないままPTEを発症することもあります。術後患者さんの突然の呼吸・循環変化を見逃さないことが重要です。

根拠文献：European Society of Cardiology：2019 Guidelines on Acute Pulmonary Embolism

PTEを疑う症状

• 突然の呼吸困難、息苦しさ
• SpO₂低下、頻呼吸
• 胸痛、特に呼吸で増悪する痛み
• 頻脈、動悸
• 冷汗、不安、顔面蒼白、チアノーゼ
• 血圧低下、ショック
• 失神、意識状態の変化
• 咳嗽、血痰

これらの症状がすべてそろうとは限りません。離床時や歩行開始時の突然の息苦しさ、SpO₂低下、頻脈だけが手がかりになる場合もあります。

PTEを疑ったときの看護

術後患者さんに突然の呼吸困難や胸痛、SpO₂低下、血圧低下などが生じた場合は、緊急性があります。

1. 歩行や離床を中止し、患者さんの安全を確保する
2. 応援を要請し、医師や急変対応チームへ速やかに報告する
3. 気道、呼吸、循環、意識を評価する
4. SpO₂、呼吸数、脈拍、血圧、心電図を継続的に観察する
5. 指示や施設の急変対応手順に沿って酸素投与や処置を行う
6. 症状の発症時刻、離床との関係、下肢症状、直前の状態を伝える

DVTが疑われる下肢を強く揉んだり、自己判断で運動させたりしないでください。確定後の安静度や離床は、抗凝固療法の状況、血栓の部位、患者さんの全身状態などを踏まえた医師の指示と施設の手順に従います。

術後DVTの観察ポイント

下肢の観察

• 腫脹、浮腫、熱感、発赤、皮膚色
• 疼痛、圧痛、重だるさ、違和感
• 左右差と経時変化
• 同じ位置・同じ条件で測定した下腿周径
• 弾性ストッキングや圧迫装置による発赤、水疱、しびれ、疼痛

周径を測定する場合は、膝蓋骨や脛骨粗面など施設で決められた基準点から一定の距離で測り、左右差と前回値を比較します。測定部位が毎回異なると、変化を正しく評価できません。

呼吸・循環の観察

• 呼吸困難、胸痛、咳嗽、血痰
• 呼吸数、SpO₂、呼吸パターン
• 脈拍、血圧、心電図
• 冷汗、顔色、チアノーゼ
• 意識状態、失神の有無

抗凝固療法中の観察

抗凝固薬を使用している患者さんでは、薬剤名、投与量、最終投与時刻、腎機能や関連する検査値を確認します。同時に、創部出血、ドレーン排液、皮下出血、歯肉出血、血尿、黒色便、血圧低下、貧血症状などの出血徴候を観察します。

術後DVTの予防

予防法は、VTEの発症リスクと出血リスクを評価し、術式や患者さんの状態に合わせて選択します。すべての患者さんに同じ方法を行うわけではありません。

1．早期離床と下肢運動

状態が許せば早期離床を進め、下肢の筋ポンプ作用を働かせます。離床できない間は、指示された範囲で足関節の底屈・背屈運動、足趾運動、膝の屈伸などを行います。

ただし、離床前には意識、呼吸・循環、疼痛、運動・感覚、出血、ライン類を確認します。DVTが疑われる場合は、自己判断で運動を続けず報告してください。

2．間欠的空気圧迫法

間欠的空気圧迫法は、カフを周期的に膨らませて下肢静脈の血流を促します。装着中は、カフの位置、チューブの接続・屈曲、装置の作動、皮膚障害、疼痛、しびれを確認します。

装着の適応や中止基準は患者さんの状態によって異なります。DVTが疑われる、著しい末梢循環障害がある、皮膚障害がある場合などは、自己判断で装着・継続せず指示を確認します。

3．弾性ストッキング

弾性ストッキングは、適切なサイズと方法で使用することが重要です。しわや折り返しがあると局所的な圧迫が強くなり、皮膚障害や循環障害につながります。

• サイズと左右、上下を確認する
• しわ、ずれ、丸まり、食い込みを整える
• 定期的に外して皮膚色、発赤、水疱、傷、疼痛、しびれを観察する
• 末梢動脈疾患や皮膚障害などの禁忌・注意事項を確認する

4．薬物的予防

リスクに応じて、ヘパリンなどの抗凝固薬が予防的に使用されます。投与の有無や開始時期は、VTEリスクと術後出血リスクを踏まえて決定されます。

看護師は、確実な投与、出血徴候の観察、検査値や腎機能の確認、硬膜外カテーテルなどの処置予定との調整に注意します。

5．脱水を避ける

経口摂取や輸液は、術式、心・腎機能、出納バランス、医師の指示に沿って管理します。「水分を多く飲めば血栓を予防できる」と単純に考えず、患者さんごとの水分制限や誤嚥リスクを確認してください。

根拠文献：American Society of Hematology 2019 guidelines for prevention of VTE in surgical hospitalized patients、NICE guideline NG89

筆者の体験談

術後の観察を始めた頃の私は、DVT予防というと弾性ストッキングを整え、下肢の腫脹を確認することに意識が向いていました。ところが先輩看護師から、「血栓が肺へ移動したら、下肢より呼吸と循環の変化が前面に出る」と教わりました。

それからは、離床前後のSpO₂、呼吸数、脈拍、胸部症状までを一つの流れとして確認するようになりました。DVTの看護では、下肢の左右差を観察するだけでなく、PTEへ進展した可能性を考えて全身を捉えることが重要です。

実習記録に使えるアセスメント例

患者は腹部手術後であり、手術侵襲による凝固能亢進と術後安静による下肢静脈血流の停滞から、VTE発症リスクがある。現在、左右下肢に明らかな腫脹差、熱感、疼痛はなく、安静時の呼吸困難やSpO₂低下も認めない。ただし、DVTは無症状の場合があり、症状がないことだけでは否定できない。指示された弾性ストッキングと間欠的空気圧迫法を適切に使用し、皮膚状態を確認する。離床前後には下肢症状に加え、呼吸数、SpO₂、脈拍、胸痛、呼吸困難の有無を観察する。

実際の記録では、術式、手術時間、患者さんの既往歴、予防方法、測定値、離床状況を反映させてください。

よくある質問

DVTは術後何日目に起こりやすいですか？

発症時期を一律に決めることはできません。周術期から退院後までリスクが続く場合があります。術式、活動性、悪性腫瘍、VTE既往などを踏まえ、予防と観察を継続します。

ホーマンズ徴候が陰性ならDVTはありませんか？

否定できません。ホーマンズ徴候は診断精度が十分ではありません。症状、リスク因子、診察、Dダイマーや下肢静脈超音波などを組み合わせて判断します。

足背動脈が触れればDVTはありませんか？

足背動脈の触知は動脈血流の観察であり、静脈にできるDVTの有無は判断できません。ただし、末梢循環評価や圧迫療法の安全確認では重要です。

Dダイマーが高ければDVTですか？

Dダイマーは手術後にも上昇するため、高値だけでは診断できません。検査前確率や画像検査を含めて評価します。

弾性ストッキングを履けばDVTを完全に予防できますか？

完全には予防できません。患者さんのリスクに応じ、早期離床、下肢運動、間欠的空気圧迫法、薬物的予防などを組み合わせます。弾性ストッキングにも禁忌や皮膚障害のリスクがあります。

まとめ

• DVTとPTEを合わせてVTEと呼ぶ
• 術後は血流停滞、血管内皮障害、凝固能亢進が重なりやすい
• DVTでは片側下肢の腫脹、疼痛、熱感、左右差を観察するが、無症状の場合もある
• ホーマンズ徴候、足背動脈の触知、Dダイマー単独ではDVTを判断できない
• 突然の呼吸困難、胸痛、SpO₂低下、頻脈、血圧低下はPTEを疑う
• 予防法はVTEリスクと出血リスクを評価して個別に選択する

術後DVTは、下肢だけを観察していればよい合併症ではありません。リスク評価、予防策の確実な実施、下肢の左右差、離床前後の呼吸・循環変化を一つにつなげて観察しましょう。

術後合併症まとめ

それぞれの術後合併症について詳しくまとめましたのでご活用ください。

術後合併症の種類と出現時期

1. 術後合併症の種類と出現時期
2. 術後合併症　～術後出血～
3. 術後合併症　～縫合不全～
4. 術後合併症　～術後疼痛～
5. 術後合併症　～術後感染症～
6. 術後合併症　～呼吸器合併症～
7. 術後合併症　～深部静脈血栓症（DVT）～
8. 術後合併症　～離床遅延～
9. 術後合併症　～術後イレウス（腸管麻痺）～
10. 術後合併症　～術後せん妄～

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参考文献

1. 日本循環器学会・日本肺高血圧・肺循環学会合同ガイドライン．2025年改訂版 肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症および肺高血圧症に関するガイドライン．
2. Anderson DR, et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention of VTE in surgical hospitalized patients. Blood Advances. 2019;3(23):3898-3944.
3. National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired DVT or pulmonary embolism. NG89.
4. National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. NG158.
5. European Society of Cardiology. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
6. Ambesh P, et al. Homan’s sign for deep vein thrombosis: A grain of salt? Indian Heart Journal. 2017;69(3):418-419.

※本記事は看護学生・看護師の学習を目的とした一般的な解説です。実際の予防、検査、処置、離床、報告は、患者さんの状態、医師の指示、所属施設の基準に従ってください。