手術による侵襲とその看護について

こんにちは、ユウです。

急性期看護実習で「手術侵襲について説明してください」と言われ、侵襲とは身体を傷つけることと覚えたものの、術後の観察にどうつなげればよいのか分からなくなった経験はありませんか？

私も学び始めた頃は、「侵襲を受けると脈拍と血圧が上がり、尿量が減って、血糖値が上がる」と暗記していました。しかし実際の患者さんでは、出血や麻酔の影響で血圧が下がることもあれば、尿量低下の背景に循環血液量の減少や急性腎障害が隠れていることもあります。暗記した反応だけで判断すると、異常の発見が遅れるおそれがあると気づきました。

手術侵襲とは、組織損傷、疼痛、麻酔、出血、低体温、不安などをきっかけに起こる、神経・内分泌・代謝・炎症・免疫系の複合的な生体反応です。看護で大切なのは、反応を丸暗記することではなく、「なぜこの変化が起きているのか」「回復過程の範囲か、合併症の兆候か」を経時的に考えることです。

この記事では、手術侵襲による生体反応と、その反応を踏まえた術前・術後の看護を、実習で使える形に整理します。

侵襲とは

侵襲とは、身体の内部環境、つまり恒常性を乱す刺激のことです。外傷、熱傷、感染症などに加え、注射、検査、麻酔、手術といった医療行為も侵襲になり得ます。

身体は侵襲を受けると、循環を保ち、必要なエネルギーを確保し、損傷した組織を修復しようとします。そのために交感神経系、視床下部―下垂体―副腎系、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系、免疫・炎症反応などが連動します。これが侵襲に対する生体反応です。

根拠文献：Cusack B, Buggy DJ. Anaesthesia, analgesia, and the surgical stress response. BJA Education. 2020

手術侵襲は「切開」だけではない

手術では皮膚や組織を切開・操作するため、組織損傷そのものが大きな侵襲になります。しかし、患者さんが受ける刺激はそれだけではありません。

• 組織損傷と炎症：切開、臓器操作、創傷によって炎症反応が起こる
• 疼痛：交感神経系を刺激し、呼吸や循環、離床に影響する
• 出血・体液移動：循環血液量や組織灌流を変化させる
• 麻酔・薬剤：意識、呼吸、循環、体温調節、消化管運動などに影響する
• 低体温：麻酔、皮膚露出、輸液、手術室環境などによって起こりやすい
• 絶食と栄養状態：エネルギー代謝や回復力に影響する
• 不安・恐怖：手術、予後、疼痛、身体機能や生活の変化への不安が心理的ストレスになる

侵襲の大きさは、術式や手術時間だけでは決まりません。出血量、感染の有無、緊急手術かどうか、年齢、併存疾患、フレイル、栄養状態、臓器の予備能などによっても反応は変わります。同じ術式でも、患者さんごとに観察の重点が異なる理由はここにあります。

根拠文献：Finnerty CC, et al. The Surgically Induced Stress Response. JPEN. 2013

手術侵襲によって起こる主な生体反応

1．交感神経系と内分泌系の反応

侵襲の刺激が中枢神経系へ伝わると、交感神経系と視床下部―下垂体―副腎系が活性化します。カテコールアミンやコルチゾールなどが増加し、身体は循環とエネルギーを確保しようとします。

• カテコールアミン：心拍数や心収縮力を増加させ、末梢血管を収縮させる
• コルチゾール：糖新生やタンパク質分解などを促し、利用できるエネルギーを増やす
• アルドステロン：腎臓でナトリウムの再吸収を促し、水分保持に働く
• バソプレシン（抗利尿ホルモン）：水の再吸収を促し、尿量を減少させる方向に働く

これらは生命を守るための反応ですが、反応が強すぎたり長引いたりすると、心負荷、体液過剰、高血糖、筋力低下などにつながります。

根拠文献：Ivascu R, et al. The Surgical Stress Response and Anesthesia: A Narrative Review. Journal of Clinical Medicine. 2024

2．循環の変化

交感神経系が活性化すると、頻脈や血圧上昇がみられることがあります。疼痛、不安、低酸素、膀胱充満なども脈拍や血圧を上げる要因です。

ただし、術後は必ず血圧が上がるわけではありません。出血、循環血液量の減少、麻酔薬の影響、心機能低下、感染などでは低血圧になることがあります。そのため、「手術侵襲だから頻脈・高血圧」と決めつけず、術前値、意識、皮膚色、末梢冷感、毛細血管再充満、出血量、ドレーン排液などを合わせて評価します。

3．体液貯留と尿量の変化

アルドステロンやバソプレシンの作用により、術後はナトリウムと水を保持し、尿量が減少することがあります。炎症によって血管透過性が高まり、水分が間質へ移動すると、浮腫が生じることもあります。

大切なのは、「術後だから尿量が少なくても正常」と考えないことです。乏尿は一時的な生理反応の場合もありますが、循環血液量低下、腎血流低下、急性腎障害、心機能低下、尿道カテーテルの屈曲・閉塞などでも起こります。

尿量だけを見るのではなく、血圧・脈拍、輸液量、出血量、ドレーン排液、浮腫、体重、尿の性状、腎機能検査、カテーテルの状態を確認し、施設の基準や指示に沿って報告します。

根拠文献：Tallarico RT, et al. The Meaning and Management of Perioperative Oliguria. Anesthesiology. 2024

4．血糖上昇と代謝亢進

カテコールアミン、コルチゾール、グルカゴンなどの作用により、肝臓ではグリコーゲン分解や糖新生が進みます。また、インスリンの効きにくい状態であるインスリン抵抗性が強まり、ストレス高血糖が起こりやすくなります。

血糖上昇は侵襲に対抗するためのエネルギー確保という面を持ちますが、高血糖が持続すると感染や創傷治癒への悪影響が懸念されます。糖尿病の有無だけでなく、血糖値の推移、食事・栄養投与、輸液、薬剤、感染徴候を合わせて観察します。

根拠文献：Thorell A, et al. Insulin resistance: a marker of surgical stress. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care. 1999

5．タンパク質・脂質の異化

侵襲時には、エネルギーや創傷修復に必要な材料を確保するため、筋タンパク質や脂肪の分解が進みます。侵襲が大きい、経口摂取が進まない、安静が長いといった状況では、負の窒素バランス、筋力低下、離床の遅れにつながります。

術後にアルブミン値が低下することはありますが、「タンパク質を消費したから低アルブミン血症になった」とだけ説明するのは不十分です。炎症による血管透過性亢進、血管外への移動、分布容積の変化、希釈など複数の要因が関与します。アルブミン値だけで栄養状態を判断せず、摂取量、体重変化、筋肉量、炎症所見、浮腫、創傷治癒などを総合して考えます。

根拠文献：Soeters PB, et al. Hypoalbuminemia: Pathogenesis and Clinical Significance. JPEN. 2019

6．炎症・免疫・凝固系の変化

組織が損傷すると、サイトカインなどを介した炎症反応が起こります。発熱、白血球数やCRPの上昇などは術後にみられますが、手術による炎症反応と感染症を数値だけで区別することはできません。

発熱の時期と推移、創部、排液、呼吸器症状、尿路症状、疼痛の変化、全身状態を組み合わせて評価します。また、手術、炎症、安静などによって血栓形成のリスクが高まるため、弾性ストッキングや間欠的空気圧迫法、抗凝固療法、早期離床などを、適応と指示に沿って安全に実施します。

根拠文献：Finnerty CC, et al. The Surgically Induced Stress Response. JPEN. 2013

「ムーアの分類」は回復過程を考える目安

侵襲後の代謝変化を段階的に捉える考え方として、ムーアの分類が知られています。実習では次の4段階として学ぶことがあります。

第Ⅰ相：急性傷害相・異化期

神経内分泌反応が強く、体液保持、血糖上昇、タンパク質・脂肪の分解などが起こりやすい時期です。循環、呼吸、意識、疼痛、体温、尿量、出血、検査値などを重点的に観察します。

第Ⅱ相：転換相

神経内分泌反応が落ち着き、体液バランスが調整されていく時期です。貯留していた水分が循環へ戻り、尿量が増えることがあります。脱水や電解質異常にも注意します。

第Ⅲ相：同化期・回復相

タンパク質合成が進み、筋力や組織の回復が進む時期です。栄養摂取、活動量、セルフケア能力を段階的に高めます。

第Ⅳ相：脂肪蓄積期

体重や脂肪の回復が進み、侵襲前の状態へ近づく時期です。

各段階の日数は固定されたものではありません。低侵襲手術、周術期管理の進歩、患者さんの状態、合併症の有無などによって経過は変わります。ムーアの分類は患者さんを日数だけで当てはめるものではなく、回復過程を理解するための概念的な目安として使いましょう。

参考：ERAS Society Guidelinesでは、術式ごとの周術期管理と早期回復のための指針が公開されています。

心理・社会面の侵襲も見逃さない

患者さんは、手術そのものだけでなく、疼痛、予後、再発、身体機能の低下、外見の変化、仕事や家庭での役割、経済的な問題など、多くの不安を抱えることがあります。

術直後は身体的苦痛が前面に出ていても、回復するにつれて退院後の生活や再発への不安が強くなることがあります。表情、睡眠、発言、意欲、家族関係、理解度を観察し、患者さんが何を不安に感じているのかを確認します。

分かりやすい説明、見通しの共有、疼痛緩和、意思決定の支援、家族や多職種との連携も、侵襲を受けた患者さんへの看護です。

手術侵襲を踏まえた看護

1．術前に基準となる状態とリスクを把握する

• 術式、麻酔方法、手術予定時間、予想される出血やドレーン
• 心・肺・腎・肝機能、糖尿病、高血圧などの併存疾患
• 術前のバイタルサイン、意識、呼吸状態、尿量、検査値
• 内服薬、抗凝固薬、アレルギー、喫煙歴
• 栄養状態、フレイル、ADL、皮膚状態
• 理解度、不安、家族や退院後の支援体制

術前値が分かると、術後の変化が手術前からあったものか、手術を境に生じたものかを判断しやすくなります。

2．帰室直後はABCDEで全身を捉える

• A：気道―気道が保たれているか、舌根沈下、分泌物、いびき様呼吸がないか
• B：呼吸―呼吸数、深さ、SpO₂、胸郭運動、呼吸音、酸素投与状況
• C：循環―血圧、脈拍、皮膚色、末梢冷感、出血、創部、ドレーン排液、輸液
• D：意識・神経―覚醒状態、指示への反応、瞳孔、運動・感覚、せん妄の兆候
• E：全身―体温、疼痛、悪心・嘔吐、皮膚、体位、ライン類

手術室からの申し送り内容、術中経過、帰室時の状態を照合し、異常があれば優先順位をつけて対応します。

3．疼痛と体温を整える

強い疼痛は交感神経反応を強めるだけでなく、深呼吸や咳嗽、離床を妨げます。安静時と体動時の痛み、部位、性質、増悪・軽減因子を評価し、指示された鎮痛薬の効果と副作用を確認します。

低体温やシバリングは酸素消費を増やします。体温を測定し、施設の手順と指示に沿って保温・加温を行い、皮膚障害にも注意します。

4．水分出納は「入った量・出た量・体内に残った量」で考える

輸液量と尿量だけでなく、出血量、ドレーン排液、嘔吐、発汗、不感蒸泄、浮腫、体重、口渇、呼吸状態を確認します。尿量が減ったときは、カテーテルの屈曲や閉塞を確認したうえで、循環動態や腎機能も含めて評価します。

尿量を増やす目的で自己判断による急速輸液を行うのではなく、原因を考え、必要な情報をそろえて報告することが大切です。

5．血糖・栄養・消化管機能を観察する

血糖値は、侵襲の程度、糖尿病、感染、ステロイド、栄養投与などの影響を受けます。指示に沿って測定し、推移を確認します。また、腸蠕動音、腹部膨満、悪心・嘔吐、排ガス・排便、嚥下状態を評価し、術式と回復状況に応じた経口摂取や栄養管理につなげます。

6．呼吸合併症・血栓症・廃用を予防する

状態と指示に合わせ、体位調整、深呼吸や咳嗽の支援、口腔ケア、早期離床、下肢運動などを行います。離床前には意識、循環、呼吸、疼痛、運動・感覚、ライン類を確認し、安全に進めます。

現在の周術期管理では、侵襲を抑えながら回復を促すため、術式に応じて鎮痛、栄養、輸液、悪心・嘔吐対策、早期離床などを組み合わせます。ただし、具体的な内容は術式と患者さんの状態で異なるため、施設の手順と医師の指示を確認してください。

参考：ERAS Society Guidelines

早めの報告が必要な変化

次のような変化は、侵襲に伴う反応だけでなく、出血、呼吸不全、ショック、急性腎障害、感染などの可能性があります。単独の値だけで判断せず、急激な変化や複数所見の組み合わせに注意します。

• 気道閉塞を疑う呼吸音、呼吸困難、呼吸数やSpO₂の悪化
• 血圧低下、著しい頻脈・徐脈、冷汗、末梢冷感、意識状態の変化
• 創部やドレーンからの急な出血、排液量・色・性状の変化
• 乏尿・無尿、尿道カテーテルの閉塞が疑われる状態
• 鎮痛後も続く強い痛み、痛みの部位や性質の急な変化
• 高熱、悪寒、意識混乱、創部の発赤・腫脹・膿性排液
• 片側の下肢腫脹・疼痛、突然の胸痛や呼吸困難

報告基準や観察間隔は施設・病棟・術式によって異なります。実習では、担当看護師や指導者と基準を共有しておきましょう。

筆者の体験談

私が術後患者さんを受け持ったとき、尿量が少ないことを「手術侵襲によるADH分泌のため」と記録しようとしたことがありました。しかし、指導者から「出血量や血圧、輸液量、カテーテルの状態は確認した？」と聞かれ、説明できませんでした。

この経験から、ホルモンの名前を書くだけでは看護にならないと学びました。たとえば尿量低下なら、次のように考えるとアセスメントしやすくなります。

1. 何が変化したか：尿量がいつから、どの程度減ったか
2. どのような原因が考えられるか：侵襲反応、循環血液量低下、腎機能低下、閉塞など
3. 追加で何を見るか：血圧、脈拍、出血、輸液、浮腫、腎機能、カテーテル
4. どう行動するか：安全確認、再測定、必要な情報をそろえた報告

この流れは、頻脈、高血糖、発熱、低酸素など、ほかの変化にも応用できます。

実習記録に使えるアセスメント例

手術侵襲と疼痛により交感神経系が活性化し、脈拍上昇が生じている可能性がある。一方で、術中出血および循環血液量低下でも頻脈は生じるため、血圧、意識状態、皮膚色、末梢冷感、創部・ドレーン排液、尿量の推移を合わせて観察する。疼痛を評価し、指示に沿って鎮痛を行った後、脈拍と全身状態がどのように変化するかを再評価する。

ポイントは、原因を一つに決めつけず、考えられる原因と、それを確かめる観察項目を書くことです。実際の記録では、患者さんの具体的な数値、術式、術中経過、医師の指示を反映させてください。

よくある質問

侵襲を受けると、必ず頻脈・高血圧になりますか？

いいえ。交感神経反応で頻脈・血圧上昇がみられることはありますが、出血、麻酔、心機能低下、感染などでは低血圧になることもあります。術前値と経時変化、ほかの所見を合わせて判断します。

術後に尿量が減るのは正常ですか？

ホルモン反応によって一時的に減少することはあります。しかし、乏尿は循環血液量低下、急性腎障害、カテーテル閉塞などの兆候でもあります。「術後だから」と片づけず、全身状態と水分出納を評価します。

ムーアの分類の日数は暗記すべきですか？

目安として学ぶ価値はありますが、患者さんの回復を日数だけで判断してはいけません。術式、侵襲の程度、合併症、年齢、栄養状態、周術期管理によって時期は変わります。

まとめ

• 手術侵襲は、組織損傷だけでなく、疼痛、麻酔、出血、低体温、不安などを含む
• 神経・内分泌・代謝・炎症・免疫・凝固系が相互に反応する
• 頻脈、血圧変化、尿量低下、高血糖は代表的だが、正常反応と決めつけない
• 低アルブミン血症を、タンパク質消費や低栄養だけで説明しない
• 看護では術前値と術中経過を把握し、術後の変化を経時的・総合的に評価する
• 回復を促すケアと、合併症の早期発見を同時に行う

侵襲反応を学ぶ目的は、ホルモン名を暗記することではありません。目の前の変化に理由を付け、必要な観察と行動へつなげることです。まずは「変化・考えられる原因・追加観察・行動」の4点で整理してみてください。

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参考文献

1. Cusack B, Buggy DJ. Anaesthesia, analgesia, and the surgical stress response. BJA Education. 2020;20(9):321-328.
2. Finnerty CC, et al. The Surgically Induced Stress Response. JPEN. 2013;37(5 Suppl):21S-29S.
3. Ivascu R, et al. The Surgical Stress Response and Anesthesia: A Narrative Review. Journal of Clinical Medicine. 2024;13(10):3017.
4. Tallarico RT, et al. The Meaning and Management of Perioperative Oliguria. Anesthesiology. 2024;140(2):304-312.
5. Thorell A, et al. Insulin resistance: a marker of surgical stress. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care. 1999;2(1):69-78.
6. Soeters PB, et al. Hypoalbuminemia: Pathogenesis and Clinical Significance. JPEN. 2019;43(2):181-193.
7. ERAS Society. ERAS Guidelines.

※本記事は看護学生の学習を目的とした一般的な解説です。実際の観察・処置・報告は、患者さんの状態、術式、医師の指示、所属施設の基準に従ってください。