術後合併症　～術後感染症～

こんにちは、ユウです。

手術後の患者さんを受け持つと、「熱が出ているけれど、手術後の反応なのか感染なのかわからない」「創部は、どこまで観察すればよいの？」と迷うことがありますよね。

術後は、手術侵襲による炎症反応だけでも体温、白血球数、CRPなどが変化します。そのため、発熱やCRP上昇だけで術後感染症と判断することはできません。創部やドレーン排液、呼吸・循環状態、尿量、意識、検査値の推移などを組み合わせ、患者さんに起きている変化を捉える必要があります。

私が外科病棟で勤務していた頃も、術後の発熱を見て「感染かもしれない」と考える一方で、創部には目立った変化がない患者さんを何度も経験しました。先輩看護師から教わったのは、単独の数値に注目するのではなく、術後何日目か、昨日と比べてどう変化したか、感染源になり得る場所はどこかを順番に確認することです。この視点を持つと、観察結果を医師へ報告するときにも、根拠を整理しやすくなりました。

この記事では、術後感染症のなかでも重要な手術部位感染（SSI）を中心に、看護学生が押さえておきたい原因、危険因子、症状、観察項目、予防と対応をわかりやすく解説します。

術後感染症とは

1．術後に起こる感染症は大きく2つに分けられる

術後にみられる感染症は、感染する場所によって次のように整理できます。

手術部位感染（SSI）

手術部位感染（Surgical Site Infection：SSI）とは、手術操作が及んだ切開創、深部の軟部組織、臓器・体腔に生じる感染です。

SSIは、サーベイランス上の感染部位によって次の3つに分類されます。

• 表層切開創SSI：皮膚や皮下組織に生じる感染
• 深部切開創SSI：筋膜や筋層など、切開部の深い軟部組織に生じる感染
• 臓器・体腔SSI：手術で操作した臓器や体腔に生じる感染

SSIの判定期間や具体的な判定条件は、手術手技や採用するサーベイランス基準によって異なります。「術後○日以内」と一律に暗記するのではなく、実習施設の基準と、厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業のJANIS「手術部位感染（SSI）部門データ作成資料」を確認してください。

手術部位以外に起こる感染症

術後には、SSI以外にも次のような感染症が起こることがあります。

• 肺炎などの呼吸器感染症
• 尿道留置カテーテルに関連する尿路感染症
• 中心静脈カテーテルなどに関連する血流感染症
• 抗菌薬投与などに関連するClostridioides difficile感染症

これらは手術した創とは離れた部位に生じますが、全身麻酔、活動量の低下、医療器具の留置、誤嚥、抗菌薬への曝露などが発症に関係します。

手術部位感染が起こる仕組み

2．細菌が存在するだけで感染するわけではない

SSIは、手術部位へ細菌などの微生物が侵入し、患者さんの生体防御を上回って増殖することで成立します。

原因となる微生物は、患者さん自身の皮膚、消化管、口腔などに由来することもあれば、医療従事者の手指、器具、手術環境など外部から持ち込まれることもあります。ただし、手術部位に微生物が存在したからといって、必ず感染が成立するわけではありません。

感染の成立には、次の3つが関係します。

• 微生物側の要因：菌量、病原性、薬剤耐性など
• 患者側の要因：糖尿病、低栄養、肥満、喫煙、免疫抑制、保菌状態など
• 手術・治療側の要因：手術時間、創の汚染度、組織損傷、異物、ドレーン、周術期管理など

起因菌は手術部位によって異なります。皮膚常在菌が中心となる手術もあれば、消化管を扱う手術では腸内細菌や嫌気性菌が問題となることもあります。そのため、特定の菌や抗菌薬をすべての手術に当てはめることはできません。

周術期の感染予防策については、日本外科感染症学会の「消化器外科SSI予防のための周術期管理ガイドライン2018」が参考になります。

術後感染症の危険因子

3．患者側の危険因子

糖尿病・高血糖

周術期の高血糖は感染リスクと関係します。糖尿病の有無だけでなく、術後の血糖推移、食事摂取量、輸液、ステロイド使用なども確認します。

看護師は、指示された血糖測定を正確に行い、異常値に加えて食事摂取量や低血糖症状も報告します。血糖管理の目標値やインスリン投与は、患者さんの状態と施設のプロトコルに従います。

低栄養

創傷治癒には、エネルギー、たんぱく質、ビタミン、微量元素などが必要です。食事摂取量の低下、体重減少、嚥下障害、悪心・嘔吐、消化吸収障害がある患者さんでは、栄養状態の評価と多職種による支援が重要です。

加齢・免疫機能の低下

高齢者では、感染があっても高熱や著明な白血球増加を示さないことがあります。元気がない、食事量が減った、反応が鈍い、せん妄が出現したなど、普段との違いを捉えることが大切です。

喫煙・肥満・免疫抑制状態

喫煙による組織酸素化への影響、肥満による創部への負担、ステロイド・免疫抑制薬・抗がん薬などによる免疫機能への影響も、個別に評価します。

4．手術・治療に関連する危険因子

• 手術時間が長い
• 汚染度の高い手術である
• 大量出血や循環不全がある
• 低体温や組織酸素化の低下がある
• 人工物、縫合糸、ドレーンなどが留置されている
• 創部に死腔、血腫、壊死組織がある
• 尿道留置カテーテルや血管内カテーテルなどが長期間留置されている

看護師が手術そのものの危険因子を変えることはできませんが、リスクを把握して観察の優先順位を決め、清潔操作、体温・血糖管理、早期離床、呼吸ケア、栄養支援、不要になった医療器具の早期抜去に向けた情報共有へつなげられます。

術後感染症の症状と観察項目

5．創部の局所所見

創部では、次の項目を観察します。

• 発赤の有無と広がり
• 腫脹、熱感、硬結
• 疼痛の程度と変化
• 創離開の有無
• 浸出液の量、色、性状、におい
• 膿性排液の有無
• 周囲皮膚の浸軟、水疱、皮膚障害

「発赤あり」だけでなく、範囲、前回からの拡大、左右差、疼痛の変化などを具体的に記録します。必要に応じて施設の規定に従い、発赤範囲のマーキングや写真記録が行われることもあります。

6．ドレーン排液の観察

ドレーンが留置されている患者さんでは、排液の量だけでなく、色、透明度、粘稠度、におい、急な変化を観察します。

混濁、膿性、悪臭、排液量の急増、消化液や便を疑う性状、ドレーン周囲からの漏れ、刺入部の発赤・疼痛などは、感染や縫合不全などの合併症を疑う手がかりになります。

同時に、ドレーンの屈曲・閉塞・抜去、陰圧の維持、固定状態も確認します。排液が急に減った場合も、単に改善したとは限らず、閉塞している可能性があります。

7．全身状態の変化

• 発熱または低体温
• 頻脈、血圧低下
• 呼吸数増加、SpO2低下、呼吸困難
• 悪寒・戦慄、冷汗
• 意識状態の変化、せん妄、反応低下
• 尿量減少
• 強い倦怠感、食欲低下

発熱がなくても重い感染症は否定できません。特に高齢者、免疫抑制状態、重症患者では、低体温、意識変化、呼吸数増加、血圧低下などが先に現れることがあります。

8．血液検査は「推移」で見る

術後感染症では、白血球数、CRP、血小板、腎機能、肝機能、凝固系、乳酸値などが評価されます。ただし、白血球数やCRPは手術侵襲だけでも変動するため、単独では感染を確定できません。

術後日数、手術侵襲の程度、臨床症状と照らし合わせ、上昇が続く、いったん低下した後に再上昇する、臓器機能の悪化を伴うといった経過に注目します。検査値だけでなく、患者さんの全身状態と合わせて判断することが重要です。

正常な術後反応と感染をどう見分けるか

9．単独の所見ではなく、時間経過と組み合わせで考える

術後早期には、手術侵襲により発熱、頻脈、白血球増加、CRP上昇などがみられることがあります。これらは感染でも起こるため、一つの数値だけで区別することは困難です。

次の視点で情報を整理しましょう。

• 術後何日目に出現したか
• 時間とともに改善しているか、悪化しているか
• 創部やドレーンに局所所見があるか
• 咳、痰、呼吸困難、排尿時痛など感染源を示す症状があるか
• 血圧、呼吸数、意識、尿量など臓器機能に変化があるか
• カテーテルやドレーンなどの留置器具があるか
• 培養検査や画像検査の結果はどうか

例えば、「体温38.2℃」だけでなく、「術後5日目、前日まで解熱していたが再び38.2℃へ上昇。創部発赤が拡大し、膿性排液と疼痛増強を認める」と捉えると、感染を疑う根拠が明確になります。

術後感染症を予防する看護

10．手指衛生と標準予防策を徹底する

創部、ドレーン、血管内カテーテル、尿道留置カテーテルへ触れる前後には、適切な手指衛生を行います。血液・体液への曝露が予測される場合は、標準予防策に基づいて手袋や個人防護具を使用します。

手袋は手指衛生の代わりにはなりません。手袋を外した後にも手指衛生が必要です。施設の感染対策マニュアルに従い、清潔・不潔を区別して処置します。院内感染対策の基本は、JANISが紹介する「医療機関における院内感染対策マニュアル作成のための手引き」も参考になります。

11．創部とドレーンを適切に管理する

• ドレッシング材の汚染、剥離、浸出液の漏れを確認する
• 交換時は施設基準に沿った無菌操作・清潔操作を守る
• ドレーン回路を不用意に開放しない
• 排液バッグを挿入部より適切に低い位置で管理する
• 牽引や逆流が起こらないように固定・位置を確認する
• 必要性を継続的に評価し、不要になった器具の抜去を多職種で検討する

創部を頻回に開けて見ることが予防になるわけではありません。観察方法やドレッシング材の交換時期は、創の状態、製品の使用方法、医師の指示、施設基準に従います。

12．全身状態を整える

感染予防は創部の処置だけではありません。次のような全身管理も重要です。

• 血糖値を観察し、指示された周術期血糖管理を行う
• 低体温を予防し、体温変化を観察する
• 疼痛を調整し、可能な範囲で深呼吸、排痰、離床を促す
• 誤嚥を予防し、口腔内を清潔に保つ
• 食事摂取量、悪心、嚥下状態を確認し、栄養支援につなげる
• 尿道カテーテルや血管内カテーテルの必要性を毎日確認する

13．予防抗菌薬は「感染を治療する薬」とは目的が異なる

手術時の予防抗菌薬は、手術中に侵入し得る微生物によるSSIの発生を減らす目的で使用されます。薬剤、投与開始時期、追加投与、終了時期は、術式、想定される菌、患者背景、腎機能、アレルギー、施設基準などをもとに決定されます。

広域抗菌薬を長期間使用すれば、より確実に予防できるというものではありません。不要な投与は、有害事象や薬剤耐性菌の選択につながる可能性があります。詳しくは、日本化学療法学会・日本外科感染症学会の「術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン」を確認してください。

看護師は、投与時刻、用量、アレルギー歴、投与中の反応を確認し、指示どおりに投与します。抗菌薬の種類や投与期間を独自に判断するのではなく、疑問や異常があれば医師・薬剤師へ確認します。

術後感染症が疑われたときの対応

14．変化を整理し、速やかに報告する

感染が疑われる場合は、まずバイタルサインと意識状態を確認し、重症化の兆候がないか評価します。そのうえで、創部、ドレーン、呼吸器症状、尿路症状、留置器具、検査値などから感染源を考えます。

報告するときは、次のように具体的な情報をまとめます。

• 手術名と術後日数
• いつから、どのような変化が起きたか
• 現在の体温、心拍数、血圧、呼吸数、SpO2、意識、尿量
• 創部の発赤・腫脹・疼痛・排液の変化
• ドレーン排液の量と性状
• 呼吸器・尿路など、ほかの感染源を示す所見
• 検査値の推移
• 現在使用している抗菌薬とアレルギー歴

医師の診察後は、必要に応じて創部・排液・血液などの培養検査、画像検査、抗菌薬治療、排膿やデブリードマンなどの感染源コントロールが検討されます。培養検体は、可能であれば抗菌薬開始前に採取されますが、重症時に治療を不必要に遅らせてはいけません。必ず医師の指示と施設手順に従ってください。

敗血症を見逃さない

15．SIRSと敗血症は同じではない

SIRS（全身性炎症反応症候群）は、感染だけでなく、手術、外傷、熱傷などの侵襲でも起こる全身性の炎症反応を捉える旧来からの概念です。体温、心拍数、呼吸数、白血球数を用いたSIRS基準は、患者さんの変化を捉える参考にはなります。

ただし、現在の敗血症は、単に「感染がありSIRS基準を満たす状態」とは定義されません。敗血症は、感染に対する生体反応の調節不全によって、生命を脅かす臓器障害が生じた状態として捉えられます。

日本集中治療医学会・日本救急医学会の「日本版敗血症診療ガイドライン2024（J-SSCG2024）」では、敗血症の診断、感染源コントロール、抗菌薬治療、循環管理などが体系的に示されています。

16．すぐに報告したい重症化のサイン

• 血圧低下、末梢冷感、皮膚色不良
• 呼吸数増加、SpO2低下、酸素需要の増加
• 新たな意識障害、反応低下、せん妄
• 尿量減少
• 強い悪寒・戦慄、急激な全身状態の悪化
• 血小板減少、腎機能・肝機能・凝固異常など臓器障害を示す変化
• 乳酸値上昇など組織低灌流を疑う所見

感染を疑う患者さんにこれらの変化があれば、検査結果がすべてそろうのを待たずに速やかに報告します。qSOFAやSIRSなどのスコアだけで重症度を決めず、臨床所見と施設の早期警告スコア・報告基準を併用してください。

実習で考えたい看護のポイント

17．観察項目には理由を添える

実習記録では、「体温測定」「創部観察」と項目だけを書くのではなく、患者さんの危険因子や術式と関連づけます。

例えば、糖尿病があり、消化管手術後でドレーンが留置されている患者さんなら、次のように考えられます。

• 高血糖による感染リスクがあるため、血糖値と食事摂取量を確認する
• 臓器・体腔SSIや縫合不全の早期発見のため、腹痛、腹部所見、ドレーン排液の量・性状・においを観察する
• 感染による全身状態悪化を捉えるため、体温だけでなく呼吸数、血圧、意識、尿量を確認する
• 創傷治癒を支えるため、栄養状態と活動状況を評価する

看護大学で学生さんの実習記録を見ていると、発熱、WBC、CRPだけで「感染リスク状態」と結論づけてしまうことがあります。そこで私は、「感染源はどこだと考えたのか」「その数値は前日よりどう変化したのか」「患者さんの全身状態はどうか」と確認するようにしています。問い直していくと、必要な観察項目と報告すべき変化が具体的になります。

よくある質問

Q1．術後に発熱したら感染症ですか？

発熱だけでは感染症と判断できません。手術侵襲、輸血、薬剤、肺炎などの呼吸器合併症、血栓症など、さまざまな原因が考えられます。術後日数、症状の推移、創部・ドレーン、呼吸・循環状態、検査結果を組み合わせて評価します。

Q2．CRPが高ければSSIですか？

CRPは手術侵襲でも上昇するため、単独ではSSIを診断できません。術式や術後日数を踏まえ、低下傾向にあるか、再上昇しているか、局所所見や全身状態の悪化を伴うかを確認します。

Q3．創部は頻回に開けて観察したほうがよいですか？

頻回にドレッシング材を外すことが感染予防になるわけではありません。外側から汚染、剥離、浸出液の漏れなどを確認し、交換や直接観察は創の状態、医師の指示、施設基準に従います。

Q4．膿がなければSSIではありませんか？

膿性排液は重要な所見ですが、膿が見えない深部切開創SSIや臓器・体腔SSIもあります。疼痛の増強、発熱、ドレーン排液の変化、画像所見、培養結果などを総合して判断します。

Q5．予防抗菌薬と治療用抗菌薬は同じですか？

使用される薬剤が重なることはありますが、目的が異なります。予防抗菌薬は手術に伴うSSIの発生を減らす目的で周術期に使用され、感染成立後の治療用抗菌薬は、疑われる感染源、重症度、培養・感受性結果などに基づいて選択されます。

まとめ

術後感染症を早期発見するために大切なのは、発熱やCRPなど一つの所見だけを見るのではなく、術後日数、時間経過、感染源、局所所見、全身状態、臓器機能の変化を組み合わせて評価することです。

創部の発赤・腫脹・熱感・疼痛・排液、ドレーン排液の変化に加え、呼吸数、血圧、意識、尿量なども確認しましょう。感染が疑われ、臓器障害につながる変化がある場合は、検査結果を待たず速やかに報告することが重要です。

また、SSI予防は創部処置だけではありません。手指衛生、適切なドレーン管理、血糖・体温管理、栄養支援、呼吸ケア、早期離床、不要な留置器具の早期抜去など、日々の看護が患者さんの回復を支えます。

それぞれの術後合併症について詳しくまとめましたのでご活用ください。

術後合併症の種類と出現時期

1. 術後合併症の種類と出現時期
2. 術後合併症　～術後出血～
3. 術後合併症　～縫合不全～
4. 術後合併症　～術後疼痛～
5. 術後合併症　～術後感染症～
6. 術後合併症　～呼吸器合併症～
7. 術後合併症　～深部静脈血栓症（DVT）～
8. 術後合併症　～離床遅延～
9. 術後合併症　～術後イレウス（腸管麻痺）～
10. 術後合併症　～術後せん妄～

参考文献

• 厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業（JANIS）：手術部位感染（SSI）部門データ作成資料
• 厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業（JANIS）：SSI部門 公開情報
• 日本外科感染症学会：消化器外科SSI予防のための周術期管理ガイドライン2018
• 日本化学療法学会・日本外科感染症学会：術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン
• Mindsガイドラインライブラリ：術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン（追補版）
• 日本集中治療医学会・日本救急医学会：日本版敗血症診療ガイドライン2024（J-SSCG2024）

※本記事は看護学生・看護師の学習を目的とした一般的な解説です。実際の観察、処置、抗菌薬投与、報告基準は、患者さんの状態、医師の指示、各医療機関の手順を優先してください。