こんにちは、ユウ塾長です。みなさんは、術後の離床を「いつから始めるの？」と迷ったことはありませんか？「術後1日目だから歩いてもらう」と考えてよいのか、手術によって違うのか、判断が難しいですよね。今回は、手術別の開始目安と、離床前・中・後に確認したいポイントを一緒に整理していきましょう。
結論：術後何日目かだけでなく、患者さんの状態を見て段階的に始める
術後の離床は、呼吸・循環状態が安定し、出血や強い症状がなく、安全に動けると評価できた時点から、体位変換や端座位などの低い負荷で始めるのが基本です。
開始時期は、手術名だけで一律には決められません。手術侵襲や麻酔、術後の経過、出血、疼痛、意識状態、ドレーン・カテーテル類、医師やリハビリテーションスタッフの指示を合わせて判断します。
離床中に強い呼吸苦、めまい、意識の変化、胸痛、出血の増加などがあれば、無理に続けず、安全を確保して状態を再評価してください。「歩けたか」だけでなく、どの活動まで安全に行えたかを確かめ、次の段階へ進むかを考えることが大切です。
この記事でわかること
この記事では、次のポイントを整理します。
- 術後の早期離床が大切とされる理由
- 手術別の開始時期の目安と、その限界
- 離床前・中・後に看護師が観察すること
- 離床を中止・延期するときに見逃したくないサイン
結論の根拠：早期離床は「安全を確認しながら進める」
術後の安静が長引くと、筋力低下や肺換気の低下、血栓塞栓症、日常生活動作の低下につながる可能性があります。そのため、周術期管理では、不必要な安静を短くし、状態に応じて早期から離床やリハビリテーションを進める考え方が重視されています。「リハビリテーションから見た早期離床の注意点や工夫点」では、早期離床の意義と、安全に進めるための考え方が解説されています。
一方、起き上がると重力の影響で血圧が変化し、めまいやふらつきが起きることがあります。呼吸状態の悪化、疼痛や悪心、転倒、出血の増加などにも注意が必要です。ですから、「早ければ早いほどよい」と考えるのではなく、状態を見ながら活動量を調整する早期離床が大切です。同資料でも、離床前後の評価や安全への配慮が取り上げられています。
手術別に全国共通で適用できる開始時刻については、今回確認した資料では示されていません。以下の表は一般的な目安です。施設のクリニカルパスや術式ごとの指示、患者さんの状態を優先してください。
手術別に見る開始の目安
術後早期から体位変換やベッド上運動を行い、状態を確認しながら端座位、立位、歩行へ進めるのが基本です。ただし、同じ手術でも術後の経過や患者さんの反応は異なります。
| 手術・状況 | 開始の目安 | 特に確認したいこと |
|---|---|---|
| 腹腔鏡手術 | 状態が安定していれば、当日または翌日から段階的に開始することがある | 肩の痛み、悪心、創部、ドレーン、起立時のめまい |
| 開腹手術 | 早期から体位変換やベッド上運動を行い、状態に応じて端座位・立位・歩行へ進む | 創部痛、出血、腹部膨満、鎮痛方法の影響 |
| 胃・大腸などの消化器手術 | 術後早期から段階的に進め、歩行時期は術式と経過に合わせて調整する | 腹部症状、ドレーン排液、悪心・嘔吐 |
| 帝王切開・婦人科手術 | 出血や麻酔からの回復、下肢の状態、血圧を確認して開始する | 子宮出血、創部痛、下肢の運動・感覚、排尿、めまい |
| 整形外科手術 | 術式、固定方法、荷重制限に従って開始する | 荷重条件、患肢の循環・感覚・運動、装具、転倒 |
| 人工股関節・人工膝関節置換術 | 医師・理学療法士の荷重許可と術後状態に基づいて開始する | 脱臼予防肢位、膝折れ、患肢痛、創部 |
| 開心術・心大血管手術 | 呼吸・循環状態が安定していれば、端座位などから段階的に進める | 不整脈、血圧、脈拍、SpO₂、胸部ドレーン、循環作動薬 |
| 胸部手術 | 呼吸・循環状態を確認して開始する | 呼吸数、SpO₂、呼吸苦、胸腔ドレーン、疼痛 |
| 脳神経外科手術 | 意識や神経症状、血圧、術式上の制限を確認して開始する | 意識、瞳孔、麻痺、頭痛、嘔吐、神経症状の変化 |
| 脊椎手術 | 術式、固定、装具、神経症状、荷重制限に従って開始する | 下肢の筋力・感覚、排尿、疼痛、創部、装具 |
| 全身麻酔後 | 麻酔から覚醒し、呼吸・循環、意識、運動機能が回復した後に段階的に開始する | 残存する眠気、呼吸、悪心、めまい、転倒 |
心大血管手術後の患者231名を対象とした研究では、初回端座位は平均1.88病日、初回立位は平均2.22病日、初回歩行は平均3.9病日でした。中央値では、端座位と立位は術後1病日、歩行は術後3病日です。「心大血管手術後患者の急性期リハビリテーションにおける離床遅延要因」研究成果報告書の結果ですが、特定の患者集団における実績値であり、すべての患者さんに当てはまる開始基準ではありません。
つまり、表の「当日」「翌日」は固定ルールではありません。術後日数は計画を考える手がかりであり、離床を始められるかどうかは、その時点の患者さんの状態で判断すると考えてくださいね。
離床前に確認したいこと
離床を始める前に、まず安静時の状態を確かめます。単一の数値だけで判断せず、普段の状態や術後の経過、患者さんの訴えも合わせて見ていきましょう。
呼吸・循環・意識
- 意識レベルや指示の理解
- 呼吸数、呼吸の様子、SpO₂
- 脈拍数やリズム、血圧
- 顔色、冷汗、発熱
- めまい、息切れ、倦怠感
- 下肢の運動・感覚、ふらつき
痛み・悪心などの症状
- 痛みの部位や強さ、鎮痛薬の効果
- 悪心・嘔吐の有無
- 起き上がることや歩くことへの不安
- 体動によって症状が強くならないか
痛みが強いと、動くことへの不安が増したり、深呼吸や咳がしにくくなったりすることがあります。鎮痛薬の効果が出ているか確認し、必要に応じて創部を支える方法や動き方を説明しましょう。
創部・出血・チューブ類
- 創部の出血、腫れ、離開
- ドレーン排液の量や性状、急な変化
- 点滴や硬膜外カテーテル、尿道カテーテルの固定
- 酸素やモニター、輸液ポンプを移動できるか
- 荷重制限や禁忌肢位があるか
チューブ類があることだけで、離床できないとは限りません。固定や長さ、移動方法を確認し、抜去や牽引、屈曲を防げるよう準備します。「術後患者の離床に関する研究成果報告書」では、離床をADLの回復につなげる考え方が示されています。
離床中は「段階ごとの反応」を見る
離床は、いきなり歩行を目指す必要はありません。たとえば、次のように負荷を少しずつ上げていきます。
- 体位を変える
- ベッドの背を上げる
- 端座位をとる
- 立位をとる
- 足踏みをする
- 車椅子へ移る、または歩く
各段階で、患者さんの表情や訴え、呼吸・循環の変化を確認してください。端座位までは問題がなくても、立位でめまいやふらつきが出ることがあります。その場合は、端座位までできたことを次の計画に生かしましょう。
開腹術後の離床中止判断を扱った研究では、看護師が呼吸数やSpO₂、脈拍に加え、呼吸苦やチアノーゼなどを観察していました。「開腹術後の早期離床援助における看護師の離床中止の判断」では、立位を保てないほどのめまい、顔色不良、繰り返す悪心・嘔吐、痛みが十分に和らがない状況なども、中止判断に関わる状況として報告されています。
離床後も、すぐに観察を終えず、バイタルサインや症状、創部、ドレーン排液、疲労の程度を確認します。動いた後に症状が出ることもあるため、患者さんの様子を少し見守ってくださいね。
離床を慎重に考える数値の目安
「リハビリテーションから見た早期離床の注意点や工夫点」では、日本離床学会の離床プロトコルを引用し、離床を避ける、または慎重に検討する状態の目安を紹介しています。
慎重に検討する目安には、安静時心拍数50回/分以下または120回/分以上、収縮期血圧80 mmHg以下、平均血圧65 mmHg以下、収縮期血圧200 mmHg以上、平均血圧120 mmHg以上、呼吸数10回/分以下または40回/分以上、38℃以上の発熱、安静時疼痛・倦怠感VAS 7以上などがあります。
また、神経症状の増悪、活動性の高い出血、コントロールできない致命的な不整脈、重症呼吸不全でP/F比が200以下などは、離床を避ける、または医師へ確認する状態として挙げられています。
これらは、数値だけで一律に離床の可否を決めるための基準ではありません。基礎疾患や普段のバイタルサイン、治療内容、施設の基準によって判断は変わります。迷う場合は自己判断で進めず、医師やリハビリテーションスタッフに確認しましょう。
離床を中止するときのサイン
次のような変化が見られたら、無理に続けないでください。
- 強い呼吸苦、チアノーゼ、SpO₂の低下
- 意識レベルの低下や失神
- 強いめまい、立位を保てないふらつき
- 血圧の著しい低下や急な変動
- 脈拍の急増や強い不整脈
- 胸痛、新たな神経症状
- 顔面蒼白、冷汗、気分不快
- 繰り返す嘔吐
- 耐えられない痛み
- 創部出血やドレーン排液の急な増加
- 膝折れなど、転倒につながる状態
症状が出たら、まず安全を確保し、座位または臥位に戻します。その後、患者さんの状態を再評価して報告してください。離床を中断したことは「失敗」ではありません。今の患者さんにとって安全な活動量を知ることも、次の計画につながります。
看護師・看護学生が実践するときのポイント
「術後1日目だから歩く」と決めつけない
術後日数は参考になりますが、それだけで離床の可否は決まりません。出血や低血圧、低酸素血症、意識の変化、強い痛みなどがあれば、延期や中止が必要になることがあります。
安静時のバイタルサインだけで安心しない
ベッド上で安定していても、端座位や立位で症状が出ることがあります。体位を一段階ずつ変え、そのたびに患者さんの訴えと反応を確かめましょう。
「歩けたか」より「どこまで耐えられたか」を記録する
端座位までできたものの、立位でめまいが出た場合は、どの段階で何が起きたのかを記録します。開始時刻、実施した動作、介助量、症状、離床前・中・後のバイタルサインを残しておくと、次回の目標を考えやすくなります。
患者さんの不安にも目を向ける
術後は、痛みや転倒、創部への不安から、動くことにためらいを感じることがあります。動作の目的や方法を伝え、「つらくなったら途中で止められます」と説明すると、患者さんが症状を伝えやすくなります。開心術後の離床援助に関する研究でも、安全管理に加えて、患者さんの心理面への配慮が取り上げられています。「開心術後（術後1日目）の患者の早期離床の援助に関する研究」
筆者の体験談：離床場面を一緒に振り返ってみましょう
たとえば、術後初回の離床で、患者さんがベッドの端に座ったあと「少しふわっとします」と話したとします。歩行を目標にしていると、「もう少し頑張れば立てるかな」と考えたくなるかもしれません。
でも、そこで私は「予定どおり歩くこと」よりも、患者さんが今どの段階でどんな反応をしているかに目を向けたいと思います。顔色や呼吸、血圧などを確認し、必要ならいったん座位や臥位に戻して、状態を見直します。
その場で歩けなかったとしても、端座位まで進めたことや、症状が出たタイミングは次の判断に役立ちます。離床の場面を考えるとき、私は「目標に届いたか」だけでなく、「患者さんが何を感じ、どこまで安全に動けたか」を大切にしたいと感じます。
ここで紹介した場面は、医学的根拠や研究結果を示すものではなく、離床時の観察や判断をイメージするためのものです。具体的な対応は、患者さんの状態や施設の手順に合わせて確認してください。
まとめ
術後離床は、手術名や術後日数だけで決めるものではありません。呼吸・循環状態、出血、意識、痛み、悪心、神経症状、チューブ類の状態を確認し、体位変換から段階的に進めます。
離床中に異常があれば無理をせず、安全を確保して再評価しましょう。「歩けたか」ではなく、「どの活動まで安全に行えたか」を次の計画につなげることが、看護師の大切な役割です。
FAQ
術後1日目なら、必ず歩行を始めますか？
いいえ。術後1日目は計画の目安にはなりますが、全員が歩行できるとは限りません。患者さんの状態や術式、施設の方針を確認し、必要ならベッド上の活動や端座位から始めましょう。
ドレーンや尿道カテーテルがあると離床できませんか？
チューブ類があるだけで、離床できないとは限りません。固定や移動方法、排液の状態を確認し、抜去や牽引を防げるよう準備してください。術式や患者さんの状態によって対応は異なるため、指示や施設の手順も確認しましょう。
端座位はできたのに、立位でめまいが出ました。離床失敗ですか？
失敗ではありません。端座位までは可能だったこと、立位でめまいが出たことが、今の耐えられる活動量を考える手がかりになります。安全を確保して状態を確認し、次の離床計画に反映してください。
参考文献
- 「リハビリテーションから見た早期離床の注意点や工夫点」（日本臨床スポーツ医学会関連誌掲載資料）
- 「開心術後（術後1日目）の患者の早期離床の援助に関する研究」（日本看護学教育学会誌掲載資料）
- 「開腹術後の早期離床援助における看護師の離床中止の判断」（東京医療保健大学紀要掲載資料）
- 「心大血管手術後患者の急性期リハビリテーションにおける離床遅延要因」研究成果報告書（科学研究費助成事業）
- 「術後患者の離床に関する研究成果報告書」（科学研究費助成事業）
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著者：慶應義塾大学病院看護部
出版社：照林社
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出版社：秀和システム
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