こんにちは、ユウ塾長です。終末期の患者さんから「痛い」「苦しい」と訴えがあったり、急に落ち着かなくなったりしたとき、せん妄なのか、身体の苦痛なのか迷ったことはありませんか？どちらか一方に決めたくなりますが、実際には両方が重なっていることもあります。今回は、看護師が観察したいポイントと、家族への伝え方を一緒に整理していきましょう。
結論：せん妄か苦痛かの二択にせず、両方を評価する
終末期の患者さんに不穏や「痛い」「苦しい」という訴えがあるときは、せん妄か苦痛かを一つに決めつけず、意識・注意の変化と、痛みなどの身体的苦痛を並行して評価します。
せん妄では、急に注意や意識、認知機能が変化し、症状が時間帯によって変わることがあります。一方で、痛み、呼吸困難、尿閉、便秘、不安などがせん妄を悪化させることもあります。せん妄が疑われても、患者さんの訴えや表情、体の動きなどから苦痛を探してくださいね。
判断するときは、急な意識・注意・認知の変化があるか、痛みなどの身体的苦痛を示す訴えや行動があるか、そして症状の時間的変化や薬剤、家族が知る普段との違いを確認しましょう。訴えが一貫しないことだけで痛みを否定せず、急な状態変化や安全上の懸念があるときは、施設の手順に沿って報告してください。
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この記事でわかること
この記事では、次のポイントを解説します。
- せん妄を考えるときに確認したい意識・注意の変化
- 言葉以外から苦痛を捉える観察ポイント
- 介入前後の変化や家族の情報の活かし方
- 家族に状況を説明するときの伝え方
根拠：せん妄と苦痛は同時に存在する
せん妄は、急に生じる注意・意識の障害を中心とした状態です。見当識や考える力の変化、幻覚、睡眠と覚醒の乱れなどがみられ、症状が時間帯によって変動することもあります。終末期は、病状の進行や臓器の働きの低下、感染、脱水、薬剤など複数の要因が重なりやすいとされています。日本緩和医療学会「がん患者におけるせん妄ガイドライン」関連資料も、終末期のせん妄では治療・ケアの目標を考える必要性を示しています。
また、疼痛や不安などの不快な症状が、せん妄に影響することがあります。反対に、せん妄によって患者さんが痛みを一貫して説明しにくくなる場合もあります。終末期せん妄と疼痛評価に関する医学書院の解説では、せん妄がある患者さんの訴えだけでなく、表情や体動などを含めた疼痛評価が解説されています。疼痛や不安などの不快症状がせん妄に影響することについては、関連する学術資料でも取り上げられています。
そのため、「話が変わるから痛みではない」「騒いでいないからせん妄ではない」とは判断できません。次の観察ポイントを組み合わせて、変化を捉えていきましょう。
詳しい解説
せん妄を疑うときの観察ポイント
せん妄には、落ち着かずに動き回る状態だけでなく、反応が乏しく、眠そうに見える状態もあります。三重県のせん妄に関する対応資料では、過活動型・低活動型・混合型が紹介されています。静かだから大丈夫、と決めつけず、普段との違いを確かめることが大切です。
まずは、次のような変化がないか見てみましょう。
- 数時間から数日の間に、急に様子が変わった
- 質問に注意を向け続けにくい、会話がまとまりにくい
- 日時や場所、人の認識が変化した
- 幻覚や妄想を訴える
- 眠気と落ち着かなさを繰り返す
- 日中と夜間で様子が大きく違う
大事なのは、現在の状態だけでなく、「いつから、どのように変わったか」です。最後に普段どおりだった時刻や、症状が出た時間帯、薬剤変更や処置、排泄の変化などを確認すると、変化の流れが見えやすくなります。
施設でCAM、4AT、DSTなどの評価ツールを使っている場合は、変化を整理し、チームで共有する助けになります。ただし、ツールだけで診断が決まるわけではありません。患者さんの様子や経過と合わせて評価してくださいね。
訴えだけでなく、身体の反応から苦痛を探す
意思疎通ができる場合は、患者さん自身の痛みの評価を大切にします。痛みの場所や性質、続く時間、体を動かしたときに強まるか、楽になるきっかけがあるかなどを、無理のない範囲で尋ねてみましょう。
ただし、せん妄があると、NRSなどの回答が一貫しないことがあります。回答が揺れることだけを理由に、痛みを否定しないようにしてください。
言葉でのやりとりが難しい場合は、次のような反応も手がかりになります。
- 顔をしかめる、眉間にしわを寄せる
- 体をこわばらせる、特定の部位をかばう
- 体位変換やケアのときに嫌がる
- うめき声やため息が増える
- 呼吸が速くなる、浅くなる
- 眠りや食事、活動性が変化する
これらの反応は、痛みだけでなく、せん妄や不安でもみられます。ひとつの反応だけで原因を決めず、ケアや薬剤の前後でどう変わったかも見ていきましょう。
痛み以外に、呼吸困難、口渇、悪心、尿閉、便秘、かゆみ、不安、恐怖などがないかも確認します。患者さんが「苦しい」と話すとき、その言葉がどの症状を指しているのか、できる範囲で具体的に尋ねることが役立ちます。
変化と介入への反応を記録する
観察したことは、「せん妄がある」「痛みが強い」といった判断だけでなく、実際に見た事実に分けて記録します。
たとえば、会話のまとまり、見当識、表情、体の動き、呼吸、訴えの内容を記録し、体位調整や排泄援助、口腔ケア、薬剤投与の前後で変化を比べます。痛みの訴えが弱まったかだけでなく、眠気や活動性、食事、会話の変化もチームに共有しましょう。
薬剤の変更があった場合は、変更内容とその後の様子を確認します。薬剤が症状に関係している可能性もあるため、薬剤名や投与後の変化を含めて医師やチームに伝えてください。
急な意識レベルの低下、呼吸状態の急変、新たなけいれんや片麻痺、強い痛みの急激な増悪、薬剤投与後の過度な傾眠や呼吸抑制などがあれば、せん妄と苦痛の区別を続けるだけでなく、速やかに報告します。対応は施設の手順に沿ってください。
家族の「いつもとの違い」を聞く
家族は、患者さんの普段の話し方や、痛いときの表情・動きを知っていることがあります。たとえば、「普段と比べて、どのように違いますか」「痛いときは、いつもどんな様子になりますか」と尋ねてみましょう。
家族から聞いた情報は、患者さんの現在の状態と比べる手がかりになります。終末期せん妄と疼痛評価に関する医学書院の解説でも、患者さんの普段の状態や家族の情報を含めて評価する視点が紹介されています。
家族への説明例
たとえば、次のように伝えられます。
「今の落ち着かなさや、話がまとまりにくい様子には、せん妄が関係している可能性があります。ただ、痛みや息苦しさ、排泄の問題、不安などが重なっていることもあるので、苦痛がないとは決めつけずに確認していきます。」
「せん妄は、本人の性格やご家族の関わり方が原因で起こるものではありません。病気や薬、身体の変化に伴って起こることがあります。」
幻覚や妄想を訴えているときは、頭ごなしに否定するより、「怖く感じているのですね。ここにいます」と気持ちを受け止める声かけが役立つ場合があります。ご家族には、短くゆっくり話しかけることや、本人が安心できるものをそばに置くことなどを相談してみましょう。無理に説得したり、食事や水分を勧めたりする必要はありません。
実践ポイント
患者さんの状態を整理するときは、次のような観察の順番を意識してみましょう。
- 安全と急変を確認する：急な意識レベル低下や呼吸状態の変化、強い痛みの急激な増悪などがあれば、施設の手順に沿って速やかに報告します。
- 「いつから、何が変わったか」を確認する：最後に普段どおりだった時刻、症状が出た時間帯、薬剤変更や処置、排泄の変化などを確かめます。
- 苦痛の原因を具体的に探す：痛みの場所や性質、体動との関係に加え、呼吸困難、口渇、悪心、尿閉、便秘、不安なども確認します。
- 介入前後の変化を記録する：体位調整、排泄援助、口腔ケア、薬剤投与などの前後で、表情や体動、呼吸、覚醒状態、会話、睡眠、食事の様子を比べます。
- 家族が知る普段の様子を聞く：痛みがあるときの表情や動き、落ち着く声かけや体位などを尋ね、現在の状態と比べます。
報告するときは「せん妄です」「痛みです」と結論だけを伝えるのではなく、発症時刻や経過、会話や見当識の変化、苦痛のサイン、薬剤変更、介入への反応、家族から得た普段との違い、安全上のリスクを共有しましょう。
筆者の体験談
夕方から落ち着かなくなり、「腰が痛い」と訴える患者さんの場面を考えてみましょう。話の途中で痛む場所の説明が変わり、ベッド上でも何度も体の向きを変えています。
その様子を前にすると、「話が変わるから、痛みではなくせん妄だろう」と決めてよいのか迷います。反対に、腰をかばうような動きだけを見て、痛みが原因だと決めてしまうのも気になります。せん妄と身体の苦痛が重なっている可能性を考え、どちらか一方に絞らず情報を整理してみます。
まず、普段と比べて会話や注意にどのような変化があるか、症状が始まったのはいつかを確認します。体位変換時の表情や体の動き、排泄の様子、薬剤変更の有無も観察します。体位を調整した前後で表情や体動がどう変わったか、家族が知る普段の様子と違うかも共有します。
こうして情報を分けて見ていくと、「せん妄か痛みか」という二択ではなく、両方の可能性をチームで検討しやすくなります。この場面は、観察の考え方を実際の看護場面に結びつけて振り返るためのものです。医学的根拠を示すものではなく、実際の対応は患者さんの状態やケアの目標に合わせて考えてください。
まとめ
終末期の患者さんに不穏や苦痛の訴えがあるときは、せん妄か苦痛かの二択で決めつけないことが大切です。
- 急な意識・注意・認知の変化と、痛みなどの苦痛を並行して見る
- 訴えが一貫しなくても、表情・体動・呼吸などから苦痛を探す
- 発症時期や介入前後の変化、家族が知る普段の様子を共有する
- 急な状態変化や安全上の懸念があれば、施設の手順に沿って報告する
まずは「いつから、何が変わったか」と「どんな苦痛のサインがあるか」を分けて観察してみましょう。整理した情報が、患者さんに合ったケアをチームで考える助けになります。
FAQ
せん妄が疑われる場合、NRSの回答は参考にしないほうがよいですか？
いいえ。患者さんが答えられる場合は自己評価を大切にしつつ、回答の一貫性や表情、体動なども合わせて見ます。回答が揺れることだけで、痛みがないとは判断できません。
静かに眠っているように見える場合も、せん妄の可能性はありますか？
あります。せん妄には、落ち着かずに動く状態だけでなく、反応や活動性が低下する状態もあります。急に反応が乏しくなった場合は、普段との違いや注意の変化を確認してください。
家族には、幻覚や妄想を否定するよう伝えればよいですか？
頭ごなしに否定するより、患者さんの不安や恐怖を受け止める声かけを相談してみましょう。たとえば、「怖く感じているのですね。ここにいます」と伝え、安心できる環境を整える方法があります。
参考文献
- 日本緩和医療学会「がん患者におけるせん妄ガイドライン」関連資料（2023年版）
- 三重県「せん妄に関する対応資料」
- 医学書院「終末期せん妄と疼痛評価に関する看護解説」
- がん患者の不快症状とせん妄評価に関する資料（J-STAGE）
この記事の学習を深めるおすすめ書籍
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End of Life ケア
出版社：照林社
終末期や看取り、緩和ケアについて実践的に学べる本で、せん妄と苦痛が交錯する場面のケアや家族説明を深めたい方に適しています。
フィジカルアセスメント 根拠からわかる！実習で実践できる！
著者：中村充浩
出版社：照林社
フィジカルアセスメントの方法と根拠を実習で使える形で整理しており、表情・体動・呼吸などの観察力を高めたい方におすすめです。
精神科のくすり ポイントチェックBOOK
出版社：照林社
向精神薬や精神科の薬剤について看護師が押さえたいポイントを整理しており、薬剤性のせん妄や薬剤変更の影響を理解したい方に役立ちます。
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